Sobre la “hetero-estima”: Las patologías de aquellos que carecen de la estima del mundo.

Sobre la “hetero-estima”: Las patologías de aquellos que carecen de la estima del mundo.

“Los enfermos de nuestras ciudades son de dos clases: los esclavos y los hombres libres. Los esclavos son asistidos en su mayor parte por esclavos que van a visitarlos o los esperan en sus consultorios. No hay discusiones entre médico y paciente sobre las particularidades de cada caso, sino que con aires de sabelotodo el médico prescribe algún remedio empírico, cual un dictador cuya palabra no debiera ser puesta en duda, y corre a asistir al próximo esclavo enfermo, librando así al médico ciudadano, de tener que atender a semejantes pacientes. Los hombres libres, son por lo general, atendidos por médicos que son hombres libres. Este realiza exámenes prolijos durante el curso de la enfermedad desde el comienzo, y recurre al interrogatorio de éste y sus amigos para su diagnóstico; aprende del paciente tanto como este de él y lo alienta con amables argumentos a recorrer el camino de la recuperación total. Cuál es a tu parecer Clinias, el mejor de estos dos médicos?” Platón (1)

 

                                                                                                                                   

 

Los paradigmas son estructuras mentales que conforman nuestro modo de ver el mundo. Como consecuencia de ello, conforman las metas que nos proponemos, los planes que hacemos, nuestra manera de actuar y aquello que cuenta como resultado satisfactorio o insatisfactorio de nuestras acciones. En las frases del epígrafe de Platón se describe la diferente atención médica que recibían los esclavos y los hombres libres de su tiempo. Al respecto se impone reconocer que, en la actualidad,  de acuerdo con los cánones  del paradigma médico vigente, nuestra aproximación institucional al enfermo resulta en todo similar a la que se deparaba a los  esclavos de la gracia clásica.

Estar enfermo hoy es estar sujeto a restricciones y límites  diferentes de los que conciernen a las mayorías. Pero estas restricciones no dependen sólo de los menoscabos biológicos que impone una patología, sino de los límites  que impone el Paradigma Infeccioso sobre todo aquel que porta los blasones de enfermo. De este modo, la diferencia entre saberse o no saberse enfermo resulta  drástica, porque quien sólo presenta mermas biológicas pero todavía no califica como enfermo en realidad no tiene idea de lo que le espera a la hora de ser declarado como tal. Volviendo al epígrafe vale reiterar que dentro de la medicina de hoy ya no existen aproximaciones asistenciales dirigidas a hombres libres.

Las locuciones latinas “in firmitas” – tal es el origen etimológico del vocablo enfermedad – significa “sin firmeza”,  en alusión a un aspecto que es consustancial e inherente a todo ser humano en cualquiera de sus etapas vitales.  Toda persona, por su misma condición, siempre ha de tener faltas de firmeza de una u otra índole. Algunas de estas faltas de firmeza podrán evolucionar, otras permanecer en equilibrio y otras llegar incluso a remitir espontáneamente, sin que el paso por la medicina sea una estación obligada de toda trayectoria humana. No obstante, cuando en nuestras latitudes se hace referencia al portador de una enfermedad, a partir de ese momento se levanta el telón de un drama, instituido socialmente,  adonde el falto de firmeza comienza a ocupar un lugar equívoco en el escalafón social, y quienes se acercan a su asistencia deben dar muestras inequívocas de contribuir a esa marginación, so pena de ser tenidos, ellos también, como los sospechosos portadores de alguna otra falta de firmeza.

Así, el “docto” en medicina podrá presentarse muchas veces como un funcionario distante, displicente y apático, sin que tales actitudes conlleven un grave quebranto para su imagen como profesional. En otros casos podrá aparecer acaso como alguien “más humano” – tanto mejor –  pero lo esencial será que, a pesar de esta semblanza de empatía, se muestre siempre pletórico de un saber y de un poder que le haga saber a todos, y a las claras, que detrás de su toga blanca se mantiene inmune a todo contacto real con los portadores de la peste.

Como si  enfermar no fuera un hecho inherente a la condición humana; como si el enfermo fuera el portador excepcional de un elemento extraño y siniestro que lo estigmatiza y lo margina, son muchos los datos que dan cuenta de esta forma de consideración, en la que el falto de firmeza es  confinado a distintas formas de desalojo y marginación.

Quienes detentan el misterio de la indefensión y la finitud en forma ostensible resultan entonces marginados, por cuanto su estado nos confronta ofensivamente con algunos datos revulsivos de nuestra condición.  Bajo la obstinada negación de “los sanos” – etimológicamente “los salvos”; los que se suponen “salvados” – se conduce así a los enfermos  y a los faltos de otras formas de firmeza, a las formas más diversas de cosificación y marginación, en un proceso de exclusión en el que incluso la familia de una persona enferma termina recibiendo el mismo trato que se depara a los contagiosos : “Basta ver una enfermedad cualquiera como un misterio y temerla intensamente- afirma Susan Sontag -, para que se vuelva moralmente, sino literalmente , contagiosa. Así, sorprende el número de enfermos de cáncer cuyos amigos y familias les aplican medidas de descontaminanción” (2).

Desde los campos de leprosos a la nave de los locos[1], pasando por el trato que recibía  la mujer epiléptica en el medioevo Irlandés –  quien por decreto era enterrada viva junto con sus hijos  (4) -, las cosas no habrían cambiado mucho si se tiene en cuenta el trato que recibe actualmente un enfermo internado en una unidad de cuidados intensivos. La desnudez innecesaria, la inclusión de hombres y mujeres en un mismo recinto, el anonimato asistencial, la luz artificial permanente, la consiguiente desorientación entre el día y la noche, los ruidos mecánicos, las quejas, los gemidos de dolor, los dislates de los pacientes confusos, los decesos, las corridas del personal frente a las hemorragias y los paros cardíacos, así como la sobrecarga de medidas cruentas que se infligen sin

aviso, aunadas al contacto exiguo que mantiene el enfermo  con sus familiares y amigos, son todas medidas de muy dudosa justificación que devienen de un paradigma que sirve de “telón” detrás del cual se oculta el misterio doloroso de una persona en agonía.

Las consideraciones relativas a la  marginación como factor de agravamiento o de contracción de una enfermedad nos obligan a demorarnos a considerar las notas distintivas de la marginación. Pensemos para ello en el margen de esta misma página, en ese espacio en blanco que queda entre los caracteres del texto y los límites del papel. Allí no hay nada escrito y ese es, justamente, el lugar en el que podríamos escribir o dibujar cualquier cosa. Un garabato, un número de teléfono, o un dato cualquiera que no querríamos olvidar. En cualquiera de estos casos se trata de una inclusión extraña que no pertenece al texto, de allí que lo que queda al margen puede llegar borrarse sin consecuencia alguna siendo deseable, incluso, que esas trazas adventicias desaparezcan por razones estéticas, de concentración o de higiene. Lo que nos interesa pensar a partir de esta alegoría son las diferentes formas en los que se margina a un enfermo -término del texto social que es desviado al margen como paso previo a su borramiento – toda vez que se propicia alegremente el desalojo de los lugares que ocupa, o cuando se le proscriben actividades sin conocer la importancia que revisten para él,  o simplemente cuando se lo degrada al rango de caso que deja de tener un nombre propio para quienes lo asisten. En todos estos casos se le impone una pérdida, sutil o grosera, de su condición de miembro pleno – con voz y voto – de ese texto personal que integraba junto a sus pares hasta el momento de enfermar.

Sigmund Freud consignó en una de sus obras distintos relevamientos antropológicos referidos a grupos étnicos muy alejados de nuestra cultura, en los que se presentan situaciones que se pueden comparar, sin embargo, con las nuestras.  En  “Totem  Tabú” esta autor aclara que “tabú” es un término de origen polinesio cuya traducción se hace difícil porque en la cultura eurocéntrica no poseeríamos la noción correspondiente: “Para nosotros presenta el “tabú” dos significaciones opuestas: la de lo sagrado o consagrado y la de lo inquietante, peligroso, prohibido o impuro” (5). En la obra mencionada este autor nos hace saber que los tabúes hacen referencia a distintas abstenciones y privaciones culturales, entre las cuales se describe la frecuencia del tabú que distintas comunidades mantienen con relación al contacto o la cercanía con todo aquello que se acerca o relaciona con la muerte. Desde lo recabado por Freud interesa constatar que esas abstenciones polinésicas también se hacen extensivas a los familiares de aquel sobre quien recae esa creencia tabú.

Si es lícito el empleo de datos tan lejanos para compararlos con los nuestros es porque, humanamente, el hecho primario y elemental de “vivir” es, fundamental e inexorablemente, “ser con otros”, de donde se desprende que la marginación impuesta a cualquier ser humano atenta contra un aspecto consustancial a su condición en cualquier marco cultural. Así lo demuestra por ejemplo el “hospitalismo”, camino ineluctable hacia el retraso motor, mental o incluso la muerte por deprivación afectiva en niños que experimentan la falta de la madre o de un sustituto cabal de la misma por períodos prolongados. Al respecto no hace falta aclarar que el hospitalismo sobreviene incluso cuando se mantienen los requerimientos alimentarios y administrativos básicos como el abrigo, la alimentación o la necesidad eventual de medicamentos.  Por encima de la satisfacción de estas necesidades, el hospitalismo constituye una prueba  irrefutable de que en el infante humano no hay vida  posible frente a la falta de un otro significativo. Según Spitz : “Si se priva a los infantes, durante el primer año, de todas las relaciones de objeto por períodos que duren más de cinco meses – al hacer mención a esta privación de todas las relaciones de objeto, el autor se refiere a los niños que al ser abandonados por sus padres son amamantados por nodrizas que tienen a su cargo de 8 a 10 niños –  darán muestras de los síntomas cada vez más graves de un empeoramiento, que parece ser, en parte al menos, irreversible” (6).

Por su parte el antropólogo Lévi-Strauss ha dado cuenta de la imposibilidad de sobrevivir a la marginación incluso en adultos. Desde sus relevamientos de campo este investigador logró constatar que,  cuando  una   comunidad repele a quien infringido gravemente alguna norma tribal,  esa exclusión ritualizada conduce a la muerte del excluido de manera casi inexorable, “sin que la autopsia pueda descubrir lesión alguna” (7)……. “El hechizado cede a la acción combinada del intenso terror que experimenta, del retraimiento súbito y total de todos los sistemas de referencia proporcionados por la convivencia del grupo y finalmente de la inversión decisiva de estos sistemas que, de individuo vivo, sujeto de derechos y obligaciones,  lo proclaman muerto …” (8)  Y así, prosigue el antropólogo Lévi – Strauss,…… “la integridad física no resiste la disolución de la personalidad social” (9) .

El célebre fisiólogo Walter Cannon ha explicado las modificaciones orgánicas que dan lugar a la muerte  fisiológica por marginación.   “Un indígena australiano, víctima de un encantamiento de este género en Abril de 1956, fue transportado en agonía al hospital de Darwin. Colocado en un pulmón de acero y alimentado por medio de sonda, se restableció progresivamente, convencido de que -: la magia del hombre blanco es la más poderosa” (10). El indígena australiano pudo encontrar un lugar en la comunidad de los hombres blancos y  eso le habría salvado la vida. Lo que perdió entre los suyos pudo recuperarlo de algún modo en otra comunidad. Entre nosotros, lamentablemente, quienes son confinados por su condición de enfermos muchas veces no encuentran ninguna comunidad de albergue alternativo.

La misma situación del enfermo contribuye a la marginación que el entorno puede reforzar. A fin de considerar lo funcional que resulta el trato impersonal del entorno para con los sentimientos de quien enferma, consideraremos una descripción inapelable escrita por el médico holandés J. H. Van Den Berg relativa a los sentimientos experimentados por él mismo durante una enfermedad banal:

 

“Tras una noche de sueño inquieto y perturbado, me despierto por la mañana y me siento mal. Abandono la cama con la intención, pese a todo, de dar comienzo a mi jornada del modo acostumbrado, pero no tardo en darme cuenta de que la cosa no marcha. Tengo dolor de cabeza, siento náuseas, noto unas ganas de vomitar difíciles de contener y me considero tan poco capaz de hacer frente a las cosas que viene hacia mí, que me reconozco enfermo y vuelvo a meterme en la cama que acabo de abandonar con la intención de permanecer por el momento en ella. El termómetro prueba que mi decisión no careció de fundamento. Cuando se me pregunta con cierta cautela si, después de todo, deseo tomar el desayuno, este fundamento o razones, por el momento desconocidas o sólo conocidas a medias, se ponen de manifiesto con mayor claridad. Estoy siendo víctima de una enfermedad. Renuncio al desayuno, como renuncio también a todo lo que aquel día  había de traer, a todos los planes y obligaciones, y para demostrar que abandono todo esto por completo, me vuelvo hacia la pared, me acurruco en la cama, que, con su cálida invitación a la inmovilidad, me ofrece la garantía de un relativo bienestar, y cierro los ojos. Pero me es imposible conciliar el sueño. Luego,  poco a poco,  pero de forma inevitable, se va operando un cambio que es característico del lecho del dolor. Percibo cómo el día comienza. Desde el resto de la casa van penetrando en mi habitación los sonidos propios de la actividad doméstica.  Oigo que se llama a los pequeños para que vayan a tomar el desayuno. Voces de tono alto y apresuradas me indican que dentro de algunos minutos irán a la escuela. Se busca un pañuelo, una cartera escolar. Piernas jóvenes, rápidas, corren de un lugar a otro ¡ Qué familiar me es todo esto y qué distinto al mismo tiempo, qué próximo y qué lejano ! Lo que percibo es el comienzo de mi existencia diaria,  con la diferencia de que ahora ya no desempeño en ella ninguna función. Me hallo al margen” (11)

La secuencia de rótulos, tipificaciones y procedimientos que recaen sobre quien califica socialmente  como enfermo son el resultado sedimentario de distintos criterios que convienen en un acuerdo tácito a favor de su marginación. Sobre quien ya es objeto de una situación que se le impone, la exclusión de los aspectos subjetivos y vinculares relativos a su estado constituye un gravamen añadido que no corre sin consecuencias.

            Un empeño encarnizado por negar nuestra fragilidad común fomenta la ilusión  de que la “in firmitas” sería una entidad que procedería de afuera o  de una voluntad anodina, asociada a la hipótesis de que tal situación recaería solamente sobre algunos a los que hay que separar imperativamente de las filas de “los nuestros”. La marginación de los tenidos  por enfermos se habrá de imponer entonces, porque se trataría de los portadores de “algo” que porfiaríamos en negar que nos concierne.

El falto de firmeza por cuestiones de “salud” terminará así sujeto una cadena de rotulaciones que será tanto más pesada, cuanto mayor sea la suma de infamias que aquilate, porque de acuerdo con la lógica de aislar a quienes exhiben nuestra debilidad también ubicamos a los ancianos en “hogares” – cada vez más lejanos –  del mismo modo en que alejamos a los pobres de nuestros barrios residenciales. En orden a esta misma lógica la marginación de los infames  se extiende a las personas de otro color,  a las carentes de ciertos estándares estéticos o a los incluidos en  distintas “minorías” que sólo por su inferioridad numérica resultan marginadas. En relación a esta tendencia marginatoria quien califica como enfermo siempre recibe lo suyo – que nadie tenga dudas al respecto –  pero si el tenido por enfermo para colmo es “pobre”, en tal caso la reprimenda recaerá sobre el  con el peso de las sanciones orientadas a hacer tronar  el escarmiento.   

    

Se considera adecuado ejemplificar lo anterior a través de la descripción de la investigación  más prolongada de la medicina de Occidente. Esta se habría realizado durante cuatro décadas del siglo XX y, más allá de haber sido propiciado por las autoridades sanitarias del primer país del mundo, este se hubo de constituir en uno de los capítulos más oscuros la historia de la investigación médica. Relacionado con la sífilis, la investigación a considerar nos obliga a recordar el origen de uno de los agentes terapéuticos paradigmáticos de la medicina actual. Nos estamos refiriendo a la penicilina, primer antibiótico bacteriolítico conocido descubierto por el inglés Alexander Fleming hacia 1928, purificado hacia 1939 y utilizado así por primera vez en febrero de 1942 en un hospital de Inglaterra. Al respecto es preciso consignar que, entre los cambios que trajo el descubrimiento de la penicilina para el curso de muchísimas dolencias, las personas afectadas por procesos sifilíticos ocuparían, desde este punto de vista, un lugar privilegiado, por cuanto la penicilina redujo esta enfermedad a la categoría de un proceso menor de muy fácil tratamiento.

Como entidad clínica y patológica, hasta el advenimiento de la penicilina la sífilis venía siendo tratada  con un éxito bastante relativo a través de otros agentes. A tal fin, se echaba mano a un grupo de metales pesados llamados arsenicales, pero fue  la penicilina la que dio un vuelco contundente en lo que respecta a sus posibilidades curativas, de acuerdo con la eficacia de la misma para destruir al agente que la causa – la espiroqueta sifilítica – lo que lleva a revertir el curso evolutivo de esta enfermedad.

Ahora bien,  en 1932, el Departamento de Salud Pública de los Estados Unidos se propuso establecer una evaluación a fin de conocer cuáles eran las dolencias de los habitantes del condado de Macon,  Alabama, adonde el 82,4% de la población estaba compuesta por personas de color. Por esta época se calculaba que entre el 35% y el 38% de todos los enfermos de sífilis de los EEUU estaban ubicados en esa región y ante esta situación, el mentado estudio se circunscribió a la observación del curso natural de la sífilis  hasta llegar a la muerte, sin comunicar nunca el diagnóstico a los investigados ni ofrecerles tratamiento alguno. El propósito manifiesto de los “investigadores”  era conocer el comportamiento evolutivo natural de esta patología en personas de piel negra.

 

En verdad, la sífilis venía azotando al hombre – blanco, amarillo rojo o negro – desde tiempos inmemoriales, y como para 1932 también era ya legendaria la aprobación  para efectuar autopsias por lo que, para entonces, existía ya un vasto conocimiento medico sobre los estragos anatomopatológicos del curso evolutivo de esta enfermedad, lo que exime de toda duda respecto a los verdaderos propósitos de esta “investigación”.

Fue el Hospital de Tuskegee, ubicado en Alabama, el que  le dio el nombre a este estudio iniciado en 1932 y finalizado recién hacia 1972. Entre otros, los encargados de ejecutarlo  fueron el Dr. Samuel J Brodus, el Dr. J. Douglas y la enfermera Eunice Evers. A través de cifras muy dudosas los informes oficiales refieren que se habrían recabado las evoluciones sifilíticas  de 412 pacientes durante los 40 años que perduró la así llamada investigación, siendo más que probable que el número real de afectados haya sido muy superior.

Ante los sufrimientos por el avance de la enfermedad, durante todo ese período se trató a estas personas sólo con placebos, incluso después del descubrimiento de  la penicilina en 1942. Durante todos esos años muchas personas murieron de sífilis sin saberlo, al tiempo que otros tantos llegaron a la demencia o sufrieron  aneurismas fatales relacionados con las etapas avanzadas de la enfermedad. Para colmo, por los mismos requerimientos del método, tampoco se les comunicaba a estas personas sobre el contagio, por lo que resulta imposible precisar a cuantos habrá afectado la investigación más extensa de la medicina contemporánea.

Todo esto concluyó  hacia 1972, después de que las averiguaciones de un periodista fueran publicadas en  el Washington Star y en el New York Times. En 1973, finalmente se dió a conocer al mundo  el “Final Report of the Tuskegee Syphilis Study ad hoc Advisory Panel”, Washington DC, Public Health Series. En 1974, el Senado de los Estados Unidos declaró el estudio como “atroz e intolerable”, determinando la indemnización en dinero para los sobrevivientes y para los herederos de los fallecidos. Por la época se llegó incluso a la disculpa pública por parte del Presidente de la Nación. No debe llamar la atención, sin embargo, que el reporte final no estableciera sanción alguna para quienes  diseñaron y efectivizaron el estudio, muchos de los cuales aún vivían al momento del reporte. ¿Cómo habrían de recibir una sanción legal, quienes no habrían actuado sino bajo el estricto  amparo de la ley?

 

El Estado moderno fue definido por Max Weber como la institución que se arroga el monopolio de  la coerción lícita “legítima”, no sujeta a apelación o compensación de ningún tipo. La “legitimidad” de la coerción actual– asegura Bauman (12)- implica que el agente que la ejerce le niega a su objeto el derecho a resistirse a esa coerción, a cuestionar sus motivos o a exigir compensación. Poco más adelante este mismo autor afirma que: “……la violencia (es decir, la coerción que desafía abiertamente la legitimidad existente, que exige legitimidad, o que cuenta con obtenerla) es el lápiz con el que permanentemente se traza y se vuelve a trazar la línea que separa lo legítimo de lo ilegítimo.” (13)

 

 

Platón,  “Las Leyes”, Capítulo IV, Obras Completas,  Editorial Aguilar, Madrid, 1969.

Sontag, Susan “La enfermedad y sus metáforas” Taurus Buenos Aires 1996

pag 13

Foucault, Michel: Historia de la locura en la época clásica, Fondo de Cultura Económica, México, 1967, vol. 1, pág. 25.

Freedman; Kaplan; Sadock, “Tratado de Psiquiatría”, 2 Tomos, Salvat, Barcelona, 1982.

Freud, Sigmund, “Totem y tabú”  Obras completas de Sigmund Freud – Biblioteca Nueva Madrid Tomo II pag  1758.

Spitz, René A. “El primer año de vida del niño”  Fondo de Cultura Económica. Undécima reimpresión México – Argentina 1996 . página 204.

Lévi – Strauss, C. “Antropología Estructural” Novena edición  Eudeba, Buenos Aires,  1984, página 152.

Lévi – Strauss, C. “Antropología Estructural” (ibidem) ,  página 151

Lévi – Strauss, C. “Antropología Estructural” (ibidem)

London Sunday Times 22/ 4/1956 página 11 / citado por Lévi – Strauss, C.                          op. cit.  página 151.

Van Den Berg, J.H. “Psicología del enfermo postrado en cama” Ediciones Carlos  Lohlé Buenos Aires 1961 pag 10 y 11.

Zygmunt Bauman “La Sociedad Sitiada” Editorial  Fondo de Cultura Económica  S.A. Buenos Aires, Argentina, 2005, página 10.

Zygmunt Bauman “La Sociedad Sitiada” Editorial  Fondo de Cultura Económica  S.A. Buenos Aires, Argentina, 2005, página 12.

[1] La nave de los locos alude a una práctica medieval llevada a cabo por las autoridades municipales, que consistía en detener a los enfermos mentales y remitirlos a barcos a la deriva a fin de librar a las ciudades de su presencia. Los campos de leprosos, por su parte, albergaban a un sinnúmero de personas con padecimientos dermatológicos que no se correspondían siempre con la “lepra”. Lo que revelan estos datos, es que cuanto más “ostensible” se presenta una anomalía  mayor es el rechazo con el que el cuerpo social reacciona contra su portado.  Cofr. Foucault, M. (3)

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