LA ESCUCHA MÉDICA

LA ESCUCHA MÉDICA

Felipe Rilova Salazar

 

“Se trata de saber, más allá de qué enfermedad tiene un paciente, qué paciente tiene una enfermedad. La urdimbre de creencias de las personas influye sobre el modo en que viven la salud y la enfermedad”

Fernando Lolas Stepke

Hace ya años que recibí en mi consultorio a María, una mujer sexagenaria y viuda, madre de una única hija de unos 20 años de edad. María venía derivada por un especialista en cirugía cardiovascular que le había efectuado poco tiempo antes un by-pass en la arteria carótida. El cirujano se había interesado especialmente por la situación de María; el día en que fue operada también su hija debió ser internada en el mismo hospital por el debut de un grave cuadro oncohematológico (leucemia).

En la primera entrevista en el consultorio María comentó que entre sus trece y diecinueve años había vivido la segunda guerra mundial en Polonia. En esa etapa había perdido a su padre, después a su madre y a uno de sus hermanos y hacía el final de la guerra también había perdido al menor de ellos que había quedado a su cargo.

Durante ese largo período la paciente había permanecido oculta junto a un grupo de gente en una mina abandonada. El necesario aprovisionamiento la obligaba a transladarse para acercarse a otros núcleos poblacionales para aprovisionarse, lo que constituía una situación de riesgo grave y permanente. Después de perder a su familia, María solía ofrecerse a arrostrar estos riesgos y era frecuente que sus pares elogiaran su coraje.

En el marco de la primera consulta María mostraba rasgos depresivos y ansiosos. Padecía de insomnio de conciliación y sufría además de un proceso artrítico por el que nunca había solicitado tratamiento. Al fin de esa primera entrevista decidí indicarle tioridazina en una única toma nocturna y proponer un día de la semana entrante para un nuevo encuentro.

Se imponen algunas palabras acerca de la tioridazina en relación con el efecto inusual que provocó. La tioridazina es un tranquilizante mayor, de acción sedante, especialmente indicado para la tercera edad por la baja incidencia de efectos extrapiramidales. El fármaco tiene una actividad anticolinérgica de la que dependen algunas de sus contraindicaciones y efectos adversos, y no se puede administrar si existe un glaucoma o una hipertrofia prostática pudiendo favorecer además la constipación intestinal.

Desde lo que se podía colegir por la Mirada, María tenía un perfil apropiado para esa medicación que procuraba promover la conciliación del sueño y reducir la ansiedad. No obstante, antes de la llegada de la siguiente entrevista María se comunicó por teléfono porque después de la primera toma el medicamento le había producido “una diarrea espantosa” de acuerdo con su opinión Como dijimos, la tioridazina no tiene, por sí misma, capacidad farmacológica para inducir un cuadro diarreico sino todo lo contrario. Podría pensarse en una atribución errónea de la paciente y suponer que la diarrea tuviera una causa distinta. Sin entrar en disquisiciones telefónicas invité a María a adelantar el encuentro que teníamos previsto. A partir de esa segunda reunión comenzó un trabajo de Escucha que hizo lugar a otros cambios entre los cuales se hubo de incluir la tolerancia a la tioridazina.

Al llegar al consultorio en aquella segunda entrevista el tema gastrointestinal no fue el que nos ocupó. Los elementos biográficos ocuparon el primer lugar y entre ellos se consignan los siguientes:

# – La madre había fallecido a pocos pasos de ella después de ser alcanzada por un disparo que, al parecer, le impactó en la cabeza. María había permanecido agazapada en un lugar cercano esperando el momento de recoger el cuerpo de su mamá: – “porque tenía miedo que los pájaros le comieran el cerebro” (sic).

# – Durante los años de la guerra realizaba una ceremonia privada consistente en ayuntar los restos mortales de su familiares en un lugar secreto.

# – Al llegar de Europa había conocido al hombre con quien se casó: – “Él me amó muchísimo”. A poco tiempo de casarse habían progresado económicamente. En cierta ocasión el marido quiso darle una sorpresa, y luego de comprar su primer automóvil se presentó con el sin haberle dicho nada. María salió a la puerta y al verlo llegar dio media vuelta, volvió a entrar en la casa y se echó a llorar amargamente.

# – María no viajaba. Nunca se separaba de su hija. En distintos lugares se celebraban reuniones de sobrevivientes de la Segunda Guerra y, pese a ser muy solicitada por quienes había llegado a tener conocimiento de su coraje juvenil, ella nunca había podido participar de esos encuentros.

# – Con marcada frecuencia procuraba ver películas relativas a la segunda guerra mundial. Esa era una actividad que a ella misma le resultaba llamativa.

En este punto conviene que nos demoremos a considerar este material desde aquello a lo que se pudo acceder en orden a dos campos distintos:

el campo de la Mirada: La consideración de la realidad de su malestar de acuerdo dolencias psíquicas – ansiedad, insomnio, rasgos depresivos – y físicas – artritis, trastornos gastrointestinales -.

el campo de la Escucha: Descubrimiento de la búsqueda activa del sufrimiento por parte de María.

La Escucha permitió comprender, con el tiempo, que cuando María experimentaba dolor ella se sentía más cerca de sus seres queridos. Contrariamente, cuando se encontraba frente a un logro – Vg. el primer automóvil, el reconocimiento quer – eso le hacía sentir que se alejaba de los suyos y los abandonaba. Su comentario respecto a “los pájaros” me hizo pensar en el cuento de Hansel y Gretel, aquel donde los pájaros se comían las migas que aquellos chicos habían ido dejando para encontrar el camino de vuelta. Con María seguramente ocurría algo semejante, sin aquel culto al dolor ella perdía el camino

Por la Mirada se accede a la realidad de sus sufrimientos de índole psíquica como los síntomas de la serie ansioso depresiva, y también física: procesos gastrointestinales y artríticos. Por la Escucha, en cambio, se descubre que, en su singularidad, el dolor – psíquico y físico – era para María un organizador y un mal menor que la hacía sentirse más “cerca” de los suyos.

Se reitera que la Escucha es aquella actitud por la que nos dejamos impresionar por las voces de otro; Otro que es incluso misterioso para la misma María. Así, ella misma no se explicaba, por ejemplo, por qué necesitaba ver películas bélicas con tanta frecuencia, ni tampoco sabía acabadamente porque no podía participar de esas celebraciones de sobrevivientes en las que se planteaba rendir tributo a su valor juvenil.

La Escucha permitió reconocer que cuando María experimentaba dolor se sentía más cerca de sus seres queridos. Contrariamente, cuando se encontraba lejos del dolor, por un logro o un bienestar, eso le hacía sentir que se alejaba de los suyos y los abandonaba. Su comentario respecto a “los pájaros” hizo pensar en el cuento de Hansel y Gretel, aquel donde los pájaros se comían las migas que aquellos chicos habían ido dejando para encontrar el camino de vuelta. Con María seguramente ocurría algo semejante, sin aquel culto al dolor ella perdía el camino

Con el tiempo María pudo empezar a viajar – supe de dos viajes a las Termas de Río Hondo -, pudo separarse un poco más de su hija y hubo algunas otras cosas que también cambiaron.

Pasemos a considerar los motivos de consulta de otra paciente. Rocío llegó a mi consultorio derivada por su médico de familia, quien se ocupaba de ella con verdadero interés y dedicación. Presentaba trastornos tiroideos y vitiligo, y estos trastornos estaban bajo control. Su médico tratante se veía en cambio desconcertado, porque Rocío había ido incrementando con el tiempo, en forma exorbitante, la dosis de psicofármacos que le había indicado una médica psiquiatra después de la muerte de su esposo. Rocío no conseguía conciliar el sueño por más de dos o tres horas por día. Este insomnio y agotamiento se habían ido agravando, y ahora se le añadían los efectos indeseados producidos por el aumento de psicofármacos. Consumía de 6 a 10 mg. por día de clonazepam; 4 mg. de Flunitrazepam por noche, y un esquema de antidepresivo sedante -: amitriptilina 150 mg. por día; todo a los fines de controlar el insomnio pero sin resultado. De manera sorprendente las horas de sueño incluso habían disminuido a pesar del incremento progresivo de las dosis de aquellos medicamentos.

Rocío decía haber tenido un buen matrimonio. Hablaba de su marido en términos encomiásticos, y repetía sus dichos y sus chistes con detalle. Al parecer, su esposo había sido aficionado a las sentencias y a las observaciones de cierre, y Rocío celebraba aquel aspecto de su personalidad.

No habían tenido hijos. A la muerte del marido, Rocío había sido estafada repetidas veces por sus familiares políticos en quienes confiaba ciegamente. Aquello había coincidido con una serie de robos perpetrados en unos locales de su propiedad. Poco después de la muerte de su esposo, en medio de aquella suma de defraudaciones y despojos, Rocío había concurrido a una consulta psiquiátrica, en donde se le había prescripto la medicación psicosedante y antidepresiva que desembocó en el consumo de psicofármacos ya mencionado.

Volvamos ahora al esquema del caso anterior. La situación puede plantearse en estos términos:

Desde lo que está al alcance de la Mirada: insomnio, manifiestos deseos de dormir.

  1. b) Desde la Escucha: descubrimiento de la constelación singular que permitió concebir al insomnio como síntoma psicológico.

El que suscribe también se sumó inicialmente a la lista de quienes intentaban dormirla con mejores recursos (dieta, reordenamiento de la medicación y horarios, entre otras recomendaciones ineficaces). Finalmente se pudo escuchar. Después de algunas entrevistas la Escucha permitió reconocer que “Rocío no quería dormir”. Ella quería estar “segura”, “estar alerta”, como quien se cuida de los predadores o como quien monta guardia frente a la eventualidad de un ataque, y el adormecimiento farmacológico no hacía más que aumentar su inquietud. Mientras tanto consumía sus ahorros y reiteraba préstamos de dinero a quienes no se lo devolvían. Rocío nunca se había demorado en considerar los pormenores de la defraudación sufrida por parte de aquellos en quienes había confiado. Vivía los señalamientos que se referían a estos temas con desagrado, y en esos momentos tornaba al tema de los psicofármacos, reprochando que nadie daba con la medicación que la hiciera dormir. No obstante, durante ese período de protestas las horas de sueño aumentaron y disminuyó el consumo de psicofármacos de un modo paradójico – a menos hipnóticos y sedantes, más horas de sueño-. Poco tiempo después Rocío consiguió trabajo – se hizo secretaria de un médico – para entonces ya sólo mantenía una baja dosis de un tranquilizante menor en una única toma nocturna.

 

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